Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Prof. Dr. Meral Beksaç, multiple miyelom hastalığı hakkında önemli açıklamalarda bulundu. Kemik iliğinin vücudumuzun her yerinde olduğu için hastalık başladığı andan itibaren yaygın olduğunu belirten Beksaç, multipl miyelomla mücadele eden hastaların klinik çalışmalardan faydalanması gerektiğini vurguladı.

15-10-2017, 16:12:07

Multipl miyelomun (MM) nasıl bir hastalıktır, diğer organ kanserleri ile arasında nasıl bir fark var?

Multipl miyelom uzun soluklu tedavi gerektiren ve adı kanser grubu içerisinde olmasına rağmen verdiğimiz tedaviler ve hastanın etkilenmesi açısından diğer kanser tiplerinden çok farklı. Bu bir kemik iliği kanseri ve kemik iliği vücudumuzun her yerinde. Bu nedenle hastalık başladığı andan itibaren yaygın ve hastalığın biyolojisine bağlı olarak bazen çok yavaş seyirli, bazen de hemen komşu olan doku kemiği etkilediği için de çok gürültülü bir klinikle karşımıza çıkabiliyor. Onun için ortaya çıkışı, tanı konulması, bu özellikleri açısından da biraz dedektiflik gerektirebiliyor. Bazı hastalar çok geç tanı konulduğu için organ hasarlarıyla karşımıza geliyor. Tam tersi bazen de hastaneye gitme konusunda üşengeç olmayan, sağlığına düşkün olan kişilerde de çok erken farkına varılıp hatta yıllarca tedavi vermeden bile izlenebiliyor.

Multipl miyelom hastalarının tecrübeleri doğrultusunda birbirlerine yol göstermesi mümkün mü? Bir miyelom hastasının önerileri diğerinde de aynı etkiyi gösterir mi?

Bu hastalığın profili çok farklı. Hem yaygın bir hastalık, tüm vücutta başladığı andan itibaren, bazen çok selim seyirli, çok yumuşak huylu bir hastalık, bazen de çok azgın ve dokulara böbrek gibi, kemik iliği dışındaki yumuşak dokulara, sinir hücrelerine zarar verebilen bir hastalık. Şimdi böyle olunca farklı kimliklerle karşımıza çıkabildiği için de böyle bir hastalığı herkesin birbirine ‘İşte ben de miyelom hastasıyım, ben de şöyleydim, ben böyle tedavi gördüm’ diye birbirlerine yol göstermeleri aslında zor. Herkesin hastalığı birbirinden farklı ama ortak olan bir husus var ki hastalığın tedavisinde ilaçlar çok etkili olabiliyor.

Peki bu hastalıkta ilaç tedavisi ne kadar etkili?

Bu tedaviyi verdiğimiz sürece yanıt alıyoruz ve bazen ilaç tedavisine aylarca, yıllarca devam etmemiz gerekebiliyor. Bazen ise tam tersi hastalığı çok iyi sonuç alınabiliyor ve ilaç tedavisi kesilebiliyor ve tedavi kararında hastanın hem hastalığının hem yaşının hem vücudundaki diğer eşlik eden, örneğin bir tansiyon hastalığı, şeker hastalığı, kalp hastalığı gibi, yaş gibi birçok faktöre dikkat edilerekten tedavisi planlanıyor. Şimdi bu koşullarda MM tanısı konulduğu andan itibaren kişinin yaşamında mutlaka bir takım değişiklikler oluyor. Verilen tedaviler açısından yaşam kalitesini ilk başta etkileyebilecek olumsuz etkilere sahip olabileceği gibi, bunun yanı sıra hastalığın ilk başta ortaya çıkışı da böbreklerde, kemiklerde o kadar ağır semptomlar, belirtiler olabilir ki verdiğimiz tedavi yan etkilerini bir kenara bırakın etkinliğiyle hastanın hızlı bir şekilde iyileşmesini de sağlayabilir. Onun için tedaviden korkmak değil tam tersi tedaviye çok sahip çıkmak ve önerilere, uygulama tariflerine çok ciddi bir şekilde dikkat etmek gerekiyor.

Referans merkezleri ve klinik çalışmaların multipl miyelom hastalığındaki yeri nedir?

Şimdi ‘Tanı konulduğu andan itibaren tedavi gerekiyor mu?’ bu kararı hekim ve hasta birlikte vermesi gerekiyor ve en önemli şey böyle nadir görülen hastalıkların tedavisinde bir kere takip eden hekimlerin bu konuda gerçekten deneyimli olması lazım. Hematolog olmanın da ötesinde bu tip hastalıklara alışık olan ve referans merkezlerine daha çok yönlenmekte fayda var. Şu açıdan önemli, ilaçlar genelde pahalı ilaçlar ve devletin çoğunu karşıladığı ilaçlar ancak yeni tedaviler bu hastalıkta özellikle çok önem taşıyor ve yeni ilaçların da gündeme gelmesinde bize yol gösteren klinik çalışmalar. Bu klinik çalışmalar, söylediğim referans merkezlerinde uygulanıyor. Ülkemizde bu açıdan büyük şehirlerde Ankara, İstanbul, İzmir dışında örneğin Kayseri, Gaziantep, Antalya, Samsun gibi şehirlerde de bu tip merkezler var. Yani Türkiye’nin geneline yayılmış diye düşünülebilir. Böyle olunca eğer tanı aşamasında buralara ulaşılırsa tedavi başlamadan önce yapılacak genetik testler gibi hastalığın biyolojisi konusunda bize yol gösteren ve ilk başlangıçtaki hastalık yükünü ölçen testlerin tam, dört dörtlük yapılması mümkün olabilir. Böylece belki elimizdeki mevcut, devletin ödediği ilaçların dışında yeni ilaçlara, daha etkili ilaçlara bir an önce ulaşmak ve daha iyi bir tedavi alma şansına da kavuşabilirler.

Günümüzde carfilzomib, yine nüks çalışmalarımız var şu anda yürüyen, ilk şeçenek tedaviden sonra yani nüks etmiş bir hastalığı olan kişiler varsa şu an açık klinik çalışma olarak carfilzomiple daratumumab yani darzaleks kombine ile carfilzomibi tek başına karşılaştıran bir çalışma yürütüyoruz. Buna birçok merkez katılıyor Türkiye’de. Ülkemizde yine bir başka klinik çalışma var, idame çalışması. Bu çalışma uzun süredir devam ediyor ve hasta bulmakta zorlanıyoruz. Bence bulunmasının zorluğunun iki önemli nedeni var, ülkemizde nakil hastaları çok sayıda yani nakil olmayan hasta sayısı az. Bu çalışmada, idame çalışmasında nakil olmayan, nakil olamayacak ama en az 6 ay tanıdan itibaren tedavi gördükten sonra çok iyi kısmi yanıt elde etmiş hastalara bu randomize ediliyor, yani kuraya giriyorlar. Bu kadar pahalı ilaçları aylarca, yıllarca ücretsiz kullanılmasını sağlayacak klinik çalışmalara girmek hastalar için çok büyük avantaj.  Onun için tekrar söylüyorum, nakil olmamış, en az 6 ay süreyle bir yeni tanı, miyelom tedavisini almış ve bununla çok iyi cevap almış olan hastalar bu çalışmalara girebilirler, özellikle bu çalışmaya girip bu fırsatı değerlendirebilir.

Öte yandan bir tane de amiloidoz çalışmamız var. Amiloidoz tanısı almış, tanı aşamasında fakat ilk seçenek tedavide bortezomipten kullanmamış hastalar için ixazomible ilgili bir klinik çalışma mevcut. Bir grup hastaya ixazomib yani bortezomibin hap şekli verilecek, bir grup hastaya da en iyi seçenek, alternatif neyse o uygulanıp böylece etkinliğinin karşılaştırılması yapılacak. Mesela bu çalışma da dünyada yavaş yürüyor çünkü yeni tanı almış bortezomip almamış hasta bulmak dünyada çok zor. Halbuki Türkiye’de bu tip hastanın çok olduğundan eminim. Bilinçsizlikten, bilgisizlikten bu tip hastalar Türkiye’de bu çalışmalardan faydalanamıyor.

Peki bu multipl miyelom hastalığıyla mücadele eden kişiler klinik çalışmaları öğrenmek ve kendilerinin o kriterlere uygun olup olmadığını anlamak için ne yapmalılar? Bu konuda bilgi almak için uzmanlara mı danışmalılar yoksa internet üzerinde böyle kaynaklar var mı?

İngilizce biliyorlarca klinik kaynaklarla ilgili bilgi paylaşımı için clinicaltrial.gov diye bir site var. Bu sayfa içerisinde çok ayrıntılı bilgi var, yani herkese açık, paylaşılabilen bilgiler var. Yine bizim kendi multiplmiyelom.com diye bir sayfamızda her zaman açık yürüyen çalışmaları adlarıyla duyuruyoruz ve yayın olduktan sonra yayınlarını da oraya koyuyoruz. Yani hem açıklık, şeffaflık, çalışmaların paylaşılması, hem de ondan sonra sonuçlarının da paylaşılması şeklinde oluyor. Ama detayları için ancak hekimler yol gösterebilir veyahut da bu konuda bir soru sormak isteyen kişiler ilgili merkezlere soru bile sorsalar direkt gitmelerine gerek kalmadan onlara uygun cevaplar verilir. O açıdan yeter ki bu ilgiyi göstersinler, gerisi çorap söküğü gibi gelecektir.

Ülkemizde yakın tarihlerde VAD tedavi sistemi değişti. Bu değişiklik hastalığın seyri açısından neler getirdi, halihazırda uygulanmaya başladı mı, bundan sonraki beklentiler nelerdir?

Multipl miyelom tedavisinde ilk 1970’li yıllarda geliştirilen kombinasyonlardan bir tanesidir VAD kombinasyonu. İçerisinde vincristine, adriamycin ve yüksek doz deksametazon var. Bir ay içerisinde hasta 12 gün çok yüksek doz kortizonla karşı karşıya kalıyor. 4 gün damardan infüzyon şeklinde vincristine ve adriamycin alıyor. Bu ilaçlar hem saç dökülmesi yapması hem damar tıkanıklığı yapması, hem sinir hücrelerine zarar vermesi, kalpte bir takım yan etkileri gibi ve toksiteleri, zararlı etkileri açısından hiç de kolay olmayan bir tedavi yaklaşımı, yani kanser tedavisi denilince akla gelebilecek bütün yan etkileri aşağı yukarı bünyesinde barındıran bir tedavi. Ancak 2005’ten itibaren örneğin bortezomib yaygın olarak kullanıldı. Bortezomibin tedaviye girmesiyle beraber VAD’a karşı üstünlüğü gösterildi ve ülkemizde maalesef ancak bu yıl yani birkaç ay önce bortezomib tüm yeni tanı almış hastalar için onaylandı. Daha önce sınırlı bir onay vardı. Bortezomibin yaygın olarak uygulamaya girmesi ve bunun yeni bir şekilde başlaması artık VAD tedavisinin tedaviden kalmasını sağlıyor, bu önemli bir gelişme. VAD’ın ortadan kalkması, bir sonraki tedavinin bile başarısını etkiliyor çünkü ilacı tam, dört dörtlük kullanmanızı sağlıyor. Halbuki nöropatiyle tedaviye bortezomible başlarsanız bu kez öbür ilacı da riske sokmuş oluyorsunuz. Şimdi onun için ülkemizde yeni tanı alan hastalarda bortezomib, siklofosfamid ve deksametazon tedavisi artık daha rahatlıkla uygulanabilir durumda. Ancak tedavi yaklaşımları içerisinde VAD’ın ortadan kalkmış olması yeterli değil. Bugün hâlâ ülkemizdeki ruhsat açısından bortezomib onayı ayrı, talidomid onayı ayrı. Bu ikisini birlikte kullanmak açısından yine ilgili kurumlardan onay almak gerekiyor eğer bu ikisinin birlikte kullanılması gerekiyorsa.


Türkiye’de kemik iliği nakli primer tedavi olarak mı görülüp ve uygulanıyor yoksa güncel gelişmeler de buraya doğru mu gidiyor?

Kişinin kendisinden yapılan kök hücre nakli miyelomun tedavisinin ana unsurlarından bir diğeri. Ama kök hücre nakline gidecek olan hastaların tedavide ilk tanı aldıktan sonraki aşamada çok iyi bir cevap elde etmeleri beklenir. Kök hücre naklinden sonra elde edilen cevabın hem immünolojik göstergeler yani serumda ve idrardaki bu miyelom proteininin hafif zincirin veya serbest hafif zincirin ölçülmesiyle yapılması gerekiyor ki burada da Türkiye’de sorunlar yaşıyoruz. Yani nakil kararı doğru bir karar, nakil yapılabilecek bütün hastalar için yapılmasını tercih ediyoruz ancak naklin bir veya birden fazla uygulanması da bir diğer soru olarak karşımıza çıkıyor. Bunun şu nedenle üstünde duruyorum, naklin faydasının en önemli kaynağı yüksek doz melfalan dediğimiz bir ilacın uygulanmasından geliyor. Plazma hücreleri, hastalığı oluşturan hücreler ilikte ve miktarını nakil öncesinde çok azalttığınız zaman, bunlar çok hızlı bölünen hücreler değil ve bazı merkezler 1 günde, bazıları 2 günde merfelanı yüksek doz ilacı verdikten sonra bu ilacın o geri kalan hastalık hücrelerine ulaşıp onları da temizlemesine ve nakilden sonra da kendi daha önce toplanmış olan kök hücrelerin kişinin vücuduna çoğalıp sağlıklı bir ilik fonksiyonlarını, işlevlerini yerine tekrar oturtmasını bekliyoruz. Yani nakil öncesi hastalığın yanıt durumuyla, nakilden sonraki yanıt durumu karşılaştırılmalı, eğer hasta ilk nakil tedavisinden çok parlak bir sonuç elde etmediyse nakilde artmış bir cevap sağlanmadıysa iki, üç kez daha kök hücre nakli yapılmasına gerek yok. Bu konuda hastaların ve nakil merkezlerinin biraz daha dikkatli olmasında fayda var. Çünkü her nakil sırasında verilen ilaç aslında normal kemik iliği hücreleri için de bir tehlike oluşturuyor, ilerde lösemi gibi hastalıkların ortaya çıkmasını kolaylaştırabiliyor. Yani naklin kendisi de zor bir süreç, kolay değil, otolog kök hücre nakli sırasında hücrelerin sıfırlandığı dönemde verilen ilacın vücutta yaptığı yan etkilerle bu süreçleri başarıyla bile atlatılsa ilk naklin geçirilme rahatlığı, konforuyla daha sonraki nakillerinki aynı olmayabiliyor. Onun için ilaç tedavileri, otolog kök hücre nakline işte bu dönemde alternatif olmaya başlayabiliyor. Ama şunu da unutmamak lazım, ilaç tedavileri, nüks aşamasında kullanılan ilaçlar son derece pahalı ilaçlar ve çok uzun süre kullanıldığında hastaya da bir külfet, devletin ekonomisine de bir külfet. Eğer nakil etkiliyse her zaman ilaç tedavilerine karşı daha güçlü bir alternatif. Ama kök hücre nakli iyi bir fayda sağlamıyorsa o zaman bu söylediğim pahalı ilaçları ileriye, öteleyerek değil olabildiğince erken aşamada kullanmak ki çünkü bunların faydaları erken nükslerde çok daha yüksek ve hastalığı ilerde dirençli hale gelmeden daha tedavi etmeyi sağladığı için maliyet-etkinlik açısından ve hasta konforu açısından çok daha faydalı oluyor çünkü tedaviyi ötelediğiniz zaman, ‘Bu pahalı tedavi, şimdi daha ucuzları kullansın’ demek doğru bir yaklaşım değil. Çünkü bağışıklığımız da yıprandıkça, kortizon uzun süre kullanıldığında bağışıklığı da yıpratıyor, vücutta dirençli enfeksiyonların birikip yerleşmesine sebep oluyor. Bütün bu faktörleri dikkate almak lazım.


Artık Türkiye’de de uygulanan MRD’nin (minimal kalıntı hastalık) önemi ve uygulanma şekli nedir?

Dinamik, işlevsel görüntüleme olarak PET-CT önemli. Kemik tutulumu başta olan hastaların tedavi bitimi aşamasında veya yanıt değerlendirmede PET ile tedaviye verdiği cevap da ölçülebilir çünkü kemikte ortaya çıkan hasar sessiz bir hasar olup, orada onun kalması veya ağrı, her zaman orada hastalık bulunduğu anlamına gelmez. Bunların da ötesinde daha da hassas yanıt değerlendirme yöntemleri var. Bunlardan bir tanesi de kemik iliği içerisindeki plazma hücrelerinin çok yüksek sayıda hücre sayılarak yani duyarlılığı yükseltilmiş bir şekilde ölçülmesi. Buna çok çok aza inmiş, minimal düzeye inmiş kalıntı hastalığın ölçülmesi deniyor, MRD diye İngilizce kısaltılması var. Bu MRD hastalığın ölçülmesi, çok az düzeydeki kalıntı hastalığın ölçülmesi iki tane ana yöntemle yapılıyor, birisi moleküler yöntemler yani PCR diye duyulmuş olan polimeraz zincir reaksiyonu ya da akımsitometre. Akımsitometre ülkemizde başarılı bir şekilde uygulanan bir yöntem ama kalıntı hastalığı ölçmek oldukça zor bir iş. Kalıntı hastalığın varlığı demek, orada görmek demek illa tedavi alacağı anlamına gelmiyor çünkü kalıntı hastalık bazen hiç çoğalmadan her zaman orada kalabiliyor. Önemli olan normal hücrelerin miktarı, yani kanser hücresi olmayan normal plazma hücreleri yeterince sağlıklı bir şekilde çalışıyorsa diğerlerini baskılayabiliyor. O açıdan bunları da ölçmenin ötesinde iyi yorumlamak gerekiyor.

Sosyal medyanın multiple miyelom hakkında bilgi edinmek açısından bir avantajı var mı?

Miyelom sözcüğü tanı konulduğunda aile, hasta için son derece yeni, birçok hekim için bile yeni olabilir, nadir görülen bir hastalık sonuçta. Ama nadir görülen bir hastalık olması, bilgiye ulaşmamak için bir engel değil. Bu konuda yol göstermek için ben kişisel olarak sosyal medyayı hiç kullanmayan bir insanken sırf hastalara yardımım olsun diye birkaç aydan beri Facebook gibi ortamlarda bu bilgiyi paylaşıyorum. Daha önce Twitter kullandım ama Twitter anladığım kadarıyla halk arasında çok yaygın değil ama Facebook daha yaygın. Onun için bilgiye ulaşmak, bilgiden kaçmamak çünkü bu sonuçta geriye dönen, size faydalarıyla geri dönen bir kaynak ve yeni bilgi, yeni tedaviler ve öğrendikçe bu kişiye olumlu etkileriyle katlanarak, faiziyle geri dönecek bir güç diyelim, bir kuvvet.

 

Son olarak ülkemizde multiple miyelom ile mücadele eden hastaların yüz yüze bilgi sahibi olabilecekleri etkinlikler düzenleniyor mu peki?

Klinik çalışmalar hakkında, hastalık hakkında bilgi sahibi olmak, birçok sorular aslında önem sırası bakımından aslında önemsiz olan birçok şey hastaların kafasında çok önemliymiş gibi yer tutuyor. Bilmedikleri için daha önemli olan konular arka planda kalıyor. Halbuki neyin önemli, neyin önemsiz olduğunu yol göstermek için örneğin biz her ay genellikle pazartesi günleri, öğlen 12 ile 1 arası Ankara Üniversitesi’nin içerisinde bilgilendirme toplantısı yapıyoruz ki sırf bu konuları konuşalım, gelişmeleri paylaşalım. Bir toplantı bir başka toplantıdan farklı oluyor çünkü bu alanda çok fazla gelişme var. Yenilikler çıktığı zaman, örneğin car-t tedavisi için basında ‘Kansere çare bulundu’ haberi çıkınca insanlar zannediyor ki ‘Hakikaten çok önemli bir gelişme oldu’. Halbuki bu tedavi, Amerika’da bile çok az merkezde yapılıyor, bir hücresel immünoterapi yani bağışıklık tedavisi ancak bir uygulamanın fiyatı 475 bin Dolar ki buna Amerika’da bile gücü yetebilecek olan çok az. Kaldı ki bunun da hem faydaları hem de yan etkileri açısından birtakım mahsurları var. Onun için neyin yararlı bilgi, neyin yararsız bilgi olduğunu da süzgecini de sizlere burada bu toplantılarda ve sizin şu anda bize sunduğunuz sosyal medya ortamlarında bunları aktarmaya çalışıyorum.